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Nombre
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Apellido Paterno
Apellido Materno
Tipo de Seguro
Incendio
Vehículos
Otros
Seguro de Incendio
Datos del Inmueble
¿ Tiene contratado Seguro Hipotecario?
*
Si
No
¿ Es arrendatario ?
*
Si
No
Dirección
N° Dirección
N° Depto/Casa
Comuna
Ciudad
Región
Año de Construcción
Material de Construcción
Tipo de Vivienda
¿ Su vivienda tiene algún uso que no sea exclusivamente habitacional?
Si
No
¿ Su vivienda se encuentra ubicada a menos de 100 metros de industrias o fábricas?
Si
No
¿ Su vivienda se encuentra ubicada en zona rural ?
Si
No
¿ Su vivienda es de uso ocasional, como veraneo u otro ?
Si
No
¿ Su vivienda se encuentra a menos de 300 metros de ríos, lagos, mar u otros cuerpos de agua ?
Si
No
Vehículo
¿ Cuál es el uso del Vehículo ?
Comercial
Particular
¿ Declara conductores menos de 30 años ?
Si
No
¿ Vehículo nuevo o usado ?
Nuevo
Usado
Marca
Modelo
Patente
Año
Otros Seguros
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